在所有的主要精神疾病中，焦慮性疾患是最普遍的一群，而在焦慮性疾患中，恐懼癥是最為常見的。

根據(jù)DSM-Ⅳ-TR，恐懼癥可以分成三個(gè)類別，

一、無(wú)恐慌癥病史之廣場(chǎng)恐怖癥；

二、特定對(duì)象恐懼癥以及

三、社交恐懼癥。

而DSM-Ⅲ-R所使用的單純型恐懼癥，在DSM-Ⅳ中已經(jīng)被特定對(duì)象恐懼癥所取代。這是因?yàn)閺目謶职Y狀到恐慌發(fā)作的關(guān)系含混不清，也因?yàn)橐钥謶执碳ぴ醋鳛榇畏诸惖募軜?gòu)（像是情境類型的、自然環(huán)境型的）似乎可改善診斷的專一性。同樣地，DSM-Ⅳ在社交恐懼癥也發(fā)展了次分類的架構(gòu)，因?yàn)橛杏鷣?lái)愈多的文獻(xiàn)指出，社交恐懼癥可以區(qū)分為廣泛型或局限型。

精神動(dòng)力式觀點(diǎn)對(duì)于恐懼癥的理解，可以闡明精神官能性機(jī)制如何影響癥狀的形成。當(dāng)被禁止的的性欲或可能導(dǎo)致報(bào)復(fù)性懲罰的攻擊性意念企圖從無(wú)意識(shí)中浮現(xiàn)出來(lái)時(shí)，訊號(hào)焦慮就會(huì)被活化，而啟動(dòng)三種防衛(wèi)機(jī)制：置換、投射，還有回避。

這些防衛(wèi)機(jī)制可以籍由潛抑這些禁忌的意念來(lái)消除焦慮，但是，控制這些焦慮所付出的代價(jià)，就是制造出一種恐懼性精神官能癥。臨床的實(shí)際例子可以更仔細(xì)地說(shuō)明恐懼癥的癥狀是如何形成的。

M 先生是位二十五歲的新進(jìn)業(yè)務(wù)主管，不久前才剛完成他的企業(yè)管理碩士學(xué)業(yè)，然后在一家大企業(yè)中取得第一份工作。他得了社交恐懼癥，在面對(duì)陌生人或在社交場(chǎng)合中會(huì)有強(qiáng)烈的恐懼感。每當(dāng)在工作場(chǎng)合需要面對(duì)一群人說(shuō)話時(shí)，他也會(huì)有嚴(yán)重的焦慮。當(dāng)他被逼著面對(duì)恐懼的情境時(shí)，會(huì)喘不過(guò)氣，說(shuō)話變得結(jié)巴，以至于根本不能完整地說(shuō)出一句話。

因?yàn)镸 先生的自我強(qiáng)度不錯(cuò)，而且癥狀局限于特定范圍，加上本身具備良好的整體功能、高度的動(dòng)機(jī)，以及相當(dāng)?shù)?a >心理悟性，所以建議他進(jìn)行短期動(dòng)力式心理治療。在第三次治療中，M 先生向治療者進(jìn)一步說(shuō)明，在面對(duì)陌生人時(shí)最困難的事就在于必須介紹自己，以下是一些他們對(duì)談的紀(jì)錄。

治療者：在說(shuō)你自己名字的時(shí)候，你會(huì)有怎樣的困難呢?

M 先生：我不知道。

治療者：如果你用幾分鐘的時(shí)間省思你的名字，心中會(huì)出現(xiàn)怎樣的念頭?

M 先生(暫停了一會(huì)兒之后)：喔，那也是我父親的名字。

治療者：這帶給你怎樣的感受呢?

M 先生：我想，是有一點(diǎn)不舒服。

治療者：為什么會(huì)那樣呢?

M 先生：嗯，我跟他的關(guān)系不是很好。當(dāng)他離開我母親的時(shí)候，我只有四歲大。我對(duì)他所知甚少。

治療者：所以在他離開之后，你就必須單獨(dú)與你母親生活?

M 先生：是的，我母親并沒(méi)有再婚，所以從小我就是家里唯一的男人，可是我卻還沒(méi)有準(zhǔn)備好承擔(dān)這樣的責(zé)任。我總是對(duì)此憤恨不平。當(dāng)我還是個(gè)孩子的時(shí)候，每個(gè)人總是說(shuō)我像個(gè)大人似地。這讓我很困擾，因?yàn)槲业膬?nèi)在事實(shí)上還是個(gè)孩子，可是我卻必須假裝是個(gè)大人。我覺(jué)得我好像在愚弄每個(gè)人，一旦他們發(fā)現(xiàn)真相，他們將會(huì)對(duì)我抓狂。

治療者：我猜想，是否這就是現(xiàn)在每當(dāng)你自我介紹時(shí)就會(huì)有的感覺(jué)。

M 先生：我想這正是我的感覺(jué)。念我的名字，就好像要變成我父親一樣。

治療者的詮釋幫助M先生了解到，他的焦慮、與過(guò)早處于父親的地位而萌生的罪惡感及羞恥感有關(guān)。他想象別人可以看穿他背后的欺騙把戲，繼而不認(rèn)同他。在十次的短期動(dòng)力取向治療之后，病人克服了他的社交恐懼癥，并且在工作和社交場(chǎng)合都表現(xiàn)良好。

在M先生的俄狄浦斯發(fā)展期，他的父親離開了，留下了他和母親。在原本引發(fā)焦慮的情境中，他會(huì)害怕被閹割或遭受報(bào)復(fù)性的懲罰（來(lái)自父親），因?yàn)樗〈烁赣H的位置，而和母親在一起。成年以后，M 先生處理焦慮的方法，是用不重要且微不足道的衍生情境來(lái)置換原本的恐懼情境，也就是，在自我介紹的時(shí)候說(shuō)出自己的名字。這單純的社交禮儀遂象征性地承載了取代父親的意涵。病人的第二個(gè)防衛(wèi)機(jī)制是將恐懼的情境投射到外在環(huán)境，既然如此，則威脅性的懲罰或不認(rèn)同是來(lái)自于外在，而非從內(nèi)在陌生(也就是指超我)。病人的第三個(gè)也是最后的防衛(wèi)機(jī)制是回避。藉由回避每一個(gè)需要自我介紹和在眾人面前說(shuō)話的場(chǎng)合，M先生可以持續(xù)地控制他的焦慮，唯其付出的代價(jià)就是社交生活受限，并使他的工作陷入危機(jī)。

許多人都像M先生有不敢在眾人面前開口的焦慮。在某都會(huì)區(qū)的調(diào)查研究中，在圣路易市的研究對(duì)象里有五分之一患有害怕在公眾面前說(shuō)話或表演的社交恐懼癥。當(dāng)研究人員修改描述，加入“造成顯著的苦惱”這項(xiàng)DSM-Ⅲ所定義的準(zhǔn)則后，社交恐懼癥的盛行率就下降到2%。然而，社交恐懼癥患者的確切數(shù)字是難以判定的，因?yàn)檫@個(gè)診斷常被用于日常人際互動(dòng)中的害羞，還有因?yàn)楹ε卤痪芙^而躲避異性的情況。這個(gè)連續(xù)軸可從社交恐懼癥這端，一直延伸到變成廣泛性人際相處之特征的彼端，稱之為回避性人格疾患。

恐懼癥恰好合乎一個(gè)遺傳體質(zhì)與環(huán)境壓力交互作用的模型?？系吕盏热嗽谘芯苛?163 位女性雙胞胎之后得此結(jié)論，此疾病之最佳模型就是——遺傳的恐懼癥傾向在特定環(huán)境致病因子之刺激下，會(huì)引發(fā)全面的恐懼癥候群。在他們的研究族群中，明確可增加恐懼癥風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境壓力之一，就是父母親在病人十七歲之前過(guò)世。特定的教養(yǎng)型態(tài)也與青少年期所發(fā)展出的社交恐懼癥有關(guān)，利波等人追蹤1047 位青少年，發(fā)現(xiàn)在此群樣本中，若其感受到的教養(yǎng)型態(tài)是過(guò)度保護(hù)或是拒絕的，再加上父母的精神病理因子(特別是憂郁與社交恐懼癥)，則會(huì)顯著增加社交恐懼癥的風(fēng)險(xiǎn)。

從磁共振掃描的研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，患有社交恐懼癥的病人就像恐慌癥病人一樣，當(dāng)他們感到恐懼時(shí)，會(huì)有強(qiáng)烈的皮質(zhì)下活化。蒂佛斯等人將社交恐懼癥病人的腦部區(qū)域血流，與可以公開說(shuō)話而無(wú)社交恐懼者做比較。患有社交恐懼癥的病人之腦部區(qū)域血流數(shù)據(jù)顯示，在杏仁核復(fù)合體有皮質(zhì)下活性增加的情況，而非社交恐懼癥者則在大腦皮質(zhì)的血流相對(duì)增加。

卡根等人的研究指出，行為抑制似乎可用類似的方式應(yīng)用于社交恐懼癥，正如其適用于恐慌癥一般?？ǜ退耐虐l(fā)現(xiàn)，擁有此氣質(zhì)的嬰兒天生在面對(duì)不預(yù)期之環(huán)境改變時(shí)，其邊緣系統(tǒng)－下視丘的啟動(dòng)閾值較低，盡管如此，他們的結(jié)論是必須還要有某種慢性的環(huán)境壓力，作用在原本的天生氣質(zhì)上，才會(huì)導(dǎo)致在兩歲時(shí)出現(xiàn)害羞、膽小、安靜的行為特質(zhì)。他們假設(shè)，一些壓力，如來(lái)自于兄姐的羞辱或批評(píng)、父母的爭(zhēng)執(zhí)、父母的死亡或離異等，可能都是主要的環(huán)境促發(fā)因子。

羅森班等人延伸卡根的研究，他們以卡根的非臨床病患之世代樣本，對(duì)行為抑制孩童的父母進(jìn)行評(píng)估。這些孩童的父母較易有焦慮性疾患，主要為社交恐懼癥。孩童具行為抑制與焦慮癥狀者，其父母較其他兩個(gè)不同的對(duì)照組，顯著地有較高比例會(huì)出現(xiàn)兩種以上的焦慮性疾患。對(duì)此發(fā)現(xiàn)，一個(gè)可能的解釋是，那些后續(xù)發(fā)展出焦慮性疾患的行為抑制孩童，乃是暴露于焦慮度較高的雙親，而父母?jìng)鬟f給孩子世界充滿危險(xiǎn)的訊息。此外，高度情緒表露——特別是母親的批評(píng)，似乎把母親的焦慮性疾患以及孩童的行為抑制兩者連結(jié)起來(lái)，使得產(chǎn)生精神病理的危險(xiǎn)性提高。

社交恐懼癥并有其他共病癥的比率相當(dāng)高。在一項(xiàng)包括13000位成人的研究中，終其一生，有69%的社交恐懼癥患者會(huì)發(fā)生重大的共病疾患。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有其他共病癥的情況下，社交恐懼癥的患者鮮少尋求心理衛(wèi)生專業(yè)人員的治療。我們可以假定，卡根與羅森班等人所描述的遺傳體質(zhì)可能容易引發(fā)多種焦慮性疾患。

臨床上與社交恐懼癥患者的互動(dòng)中，顯示他們的確存在某種獨(dú)特的內(nèi)在客體關(guān)系。具體來(lái)說(shuō)，這些患者會(huì)將父母、照顧者與兄弟姊妹等這些使其感受到羞愧、批評(píng)、嘲弄、羞辱、遺棄與受窘的人變成內(nèi)化的表征。這些內(nèi)射在生命的初期即已建立，繼而不斷地投射到環(huán)境中的他人身上，之后他們便逃避這些人。盡管這群患者真有遺傳上的體質(zhì)因素，易于將他人感受為具有傷害性的，然而，正面經(jīng)驗(yàn)可以讓此作用減少到某個(gè)程度，就好像基因所設(shè)定的模板從出生時(shí)就已存在，倘若照顧者依此模板而行，個(gè)體將變得愈來(lái)愈害怕他人，繼而發(fā)展出社交恐懼癥。但若照顧者可感受到孩童的恐懼并且撫平之，那么這些內(nèi)射便較為良善、較不具威脅，也就比較不會(huì)造成成年后的社交恐懼癥癥狀。

盡管許多社交恐懼癥的病人對(duì)于選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRIS)或認(rèn)知行為療法反應(yīng)良好，但動(dòng)力取向療法也同樣有效。部分病人對(duì)于治療特別無(wú)效，因?yàn)樗麄兒ε绿幱诳赡鼙徽摂嗷虮慌u(píng)的情境，而治療的場(chǎng)合看起來(lái)正是這樣的情境。害怕被羞辱或被論斷而產(chǎn)生的移情恐懼，會(huì)讓病人在治療時(shí)經(jīng)常爽約，或停止接受治療。事實(shí)上，因?yàn)榇税Y有極高比例并有共病癥，可能只有當(dāng)病患是為了其他原因來(lái)尋求醫(yī)療時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有社交恐懼癥。困窘、羞愧是病人核心的情感狀態(tài)，能夠碰觸到這些感受的治療者，有較高機(jī)會(huì)在最初幾次會(huì)談就與患者形成治療同盟。患者會(huì)想象治療者與其他人會(huì)對(duì)他作出怎樣的反應(yīng)，探索患者這方面的想象可以幫助患者體認(rèn)到，實(shí)際上別人對(duì)他們真實(shí)的感受，不見得如他們所以為的那樣。必須積極處理治療中的阻抗，因?yàn)槿舨惶幚?，患者通常?huì)逃避上學(xué)、工作，最終將使患者失能或只能仰賴社會(huì)福利維生。特殊對(duì)象恐懼癥通常對(duì)于實(shí)際暴露療法有很好的反應(yīng)，因此不需要精神動(dòng)力取向治療。

恐懼癥盤根錯(cuò)結(jié)的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)通常也會(huì)受益于動(dòng)力式的處理。嚴(yán)重懼曠癥的患者實(shí)際上幾乎無(wú)法出門，通常都需要重要他人的照顱，如配偶或父母。舉例來(lái)說(shuō)，不少患有懼曠癥的婦女與其先生，常在多年之后才可以彼此適應(yīng)協(xié)調(diào)。知道患病的妻子永遠(yuǎn)都會(huì)待在家中，實(shí)際上丈夫可能還覺(jué)得比較有安全感。如果把妻子的懼曠癥治好了，那夫妻間的關(guān)系反而可能會(huì)失去平衡。丈夫可能會(huì)變得更加焦慮，因?yàn)閾?dān)心妻子一旦可以出門，就會(huì)開始找尋其他的男人。對(duì)恐懼癥的適當(dāng)評(píng)估以及治療，必須包含仔細(xì)評(píng)估恐懼癥是如何深入病人人際關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)。在處理病人對(duì)傳統(tǒng)的行為滅敏法以及藥物治療之抗拒時(shí)，對(duì)恐懼癥人際關(guān)系層面的精神動(dòng)力式理解是相當(dāng)關(guān)鍵的。